In-Ovation – protokoły leczenia

S01 Przez ostatnich 5 do 6 lat Nowy Jork, a zwłaszcza jego wiodący uniwersytet, NYU, opracował swoją własną wersję samoligaturowania. W tym procesie brało udział szereg lokalnych wydziałów uniwersyteckich oraz gościnnie dwa wydziały z Toronto. Firma GAC International, producent systemu In-Ovation, wiodący gracz w dziedzinie tego typu aparatów ortodontycznych, ma siedzibę w granicach aglomeracji Nowego Jorku.
S02 (1)  Podręcznik opracowano, aby dostarczyć informacji o technikach i strategiach wykorzystywanych w pracy z tym systemem. Ilustrowany tekst Instrukcji powinien towarzyszyć niniejszej prezentacji. Pomoże on czytelnikowi w zrozumieniu koncepcji i sprawi, że proces ten będzie bardziej „przyjazny dla użytkownika.”
S02 Strategia leczenia nie rozpoczyna się od momentu założenia zamków i umieszczenia w nich łuku. Rozpoczyna się ona od zebrania informacji o pacjencie, aby opracować optymalną koncepcję. Zwracamy szczególną uwagę na ostatni punkt, który podkreśla potrzebę wysłuchania przyczyn, które zachęciły pacjentów do przyjścia do naszych gabinetów.
S04 Ponieważ nie ma dwóch jednakowych pacjentów i dwóch jednakowych problemów z uzębieniem, jest oczywiste, że również różne są potrzeby dotyczące materiału diagnostycznego. Nikt nigdy nie powinien się ograniczać tylko do tego „materiału, który zbierają wszyscy.” Zdobywajmy wszelkie i wszystkie informacje, które się da i które są technologicznie dostępne. Stwierdzenie, że któryś z etapów pracy lub któraś z procedur jest zbyt skomplikowana lub zbyt droga, nie jest dobrym powodem nie skorzystania z nich.
S05 W latach siedemdziesiątych XX w. Larry Andrews wprowadził koncepcję aparatu z drutem prostym. Podstawową cechą tej innowacji było to, że przy prawidłowym umieszczeniu zamków na zębach przez cały czas leczenia każdej wady zgryzu można używać jedynie „prostego” drutu (drutu o podstawowym kształcie łuku, bez dogięć pierwszego, drugiego czy trzeciego rzędu). Wiemy, że ta podstawowa, założona cecha rzadko ma pokrycie w rzeczywistości. W znacznej części przypadków dogięcia kompensacyjne są wykonywane nawet na drutach końcowej fazy leczenia.
S06 W rzeczywistości żadna formuła czy wstępne uformowanie na żadnym poziomie nie może być użyteczne dla wszystkich pacjentów i wszystkich wad zgryzu. Jest to jedna z przyczyn istnienia problemów z wszystkimi systemami wstępnie modyfikowanymi.
S07 Dwoma najczęściej poddawanymi krytyce cechami są oczywiście bardzo wysokie wartości angulacji kłów szczęki i dopodniebienny [„dodatni”] tork przyśrodkowych siekaczy szczęki. Jednym z pośrednich skutków wysokiej angulacji szczelin zamków na kły jest powstająca w jej rezultacie angulacja bocznych siekaczy, który często wymaga korekcji w późniejszym etapie leczenia. Wysoki tork siekaczy szczęki często osiąga pełną ekspresję, ponieważ rzadko „wypełniamy szczelinę” lub stosujemy grube druty o dużym przekroju, przy używaniu których tork osiągnąłby swoją pełną wartość.
S08 W jednej z niedawnych publikacji handlowych doniesiono, iż istnieje ponad sto rozpoznawanych nazw marek, zajmujących się marketingiem ponad 500 linii i odmian opisowych aparatów stałych. Dobry klinicysta może doprowadzić przepisane leczenie do udanego końca przy zastosowaniu przeróżnych aparatów i co najbardziej prawdopodobne, poszukując optymalnego systemu. In-Ovation wydaje się spełniać owe wymagania.
S09 Są to wybrane tematy przedstawione i omówione osobno. Ważne jest, aby zauważyć, że niekoniecznie są to nowe koncepcje. Ponadto łączą one w całość istniejące i sprawdzone, skuteczne metody i techniki.
S10 Aby wspomóc czytelnika szczegółowymi informacjami na temat doboru, zakładania i stosowania aparatów prezentujemy najistotniejsze punkty In-Ovation, które można stosować z tym systemem.
S11 Tak, jak to dzieje się z każdą techniką, należy ją chronić przed niektórymi procedurami i eliminować je, kiedy to tylko jest możliwe. W przypadku ISLS (samoligaturującego systemu interaktywnego) bardzo ważne jest unikanie przeciążenia systemu. Ma to miejsce najczęściej wtedy, gdy stosowane siły powodują utratę elastyczności interaktywnej klapki. Również ważne jest podkreślenie pozytywnego wpływu i korzyści płynących z wbudowania w system przeciwnie skierowanych momentów. Skierowane przeciwnie momenty podlegające ekspresji z reguły obniżają poziomy sił i przyczyniają się do bardziej akceptowalnej pod względem biologicznym reakcji tkanki.
S12 Zaprezentowano szereg innowacji oraz nowatorskich podejść. Maja one dowieść poprawy skuteczności leczenia i sprawić, że nasze leczenie będzie bardziej efektywne, a jednocześnie także bardziej przewidywalne.
S13 Często prowadzone są zażarte dyskusje dotyczące koordynacji czasu leczenia, zwłaszcza porównania zalet leczenia wczesnego, często składającego się z dwóch faz, z zaletami leczenia jednofazowego, całościowego. Ogólnie rzecz ujmując, leczenie jednofazowe jest bardziej skuteczne. Istnieją jednak wyjątki od tej reguły.
S14 Jeśli chcemy wybrać przewidywalnie najbardziej skuteczną metodę leczenia, najlepszy wybór stanowi system In-Ovation.
 S15  Ponieważ różne typy nieregularności łuków zębowych, głównie stłoczenia, są problemami występującymi powszechnie, klinicyści rozwiązują je korzystając z rozmaitych metod. Zmniejszanie ilości materiału zębowego, czyli ekstrakcje i striping nie są jednakowo akceptowane przez wszystkich pacjentów. Wstępne badania dowodzą, że w przypadku stosowania systemu samoligaturującego możliwe jest podejście do leczenia bardziej konserwatywne, niż w przypadku stosowania systemu tradycyjnie ligaturowanego. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego zjawiska jest znaczące ograniczenie tarcia zauważane we wszystkich systemach samoligaturujących.
 S16  Przebieg czasowy leczenia zależy od obu czynników: specyficznych potrzeb danego leczenia i kwestii związanych z zarządzaniem czasem. Warto wiedzieć, jak właściwy przebieg leczenia wspomaga jego skuteczność. Dyscyplina Alexandra stanowi dobrzy przewodnik na temat kiedy i dlaczego leczenie powinno być rozpoczęte w jednym, a nie jednocześnie w dwóch łukach.
 S17  Liczne histologiczne i kliniczne dowody sugerują, że ruch powrotny zębów jest dość szkodliwy zarówno dla struktur korzeni, gdyż powoduje ich resorpcję, jak i dla struktur podporowych zębów, powodując ich uszkodzenie. Z tych powodów jesteśmy zobowiązani do minimalizowania, a tam gdzie to możliwe, do wyeliminowania tego szkodliwego zjawiska. Szczególnie ważna jest tu rola interaktywnego zamknięcia- klapki, które wydaje się zapobiegać ruchowi powrotnemu.
 S18  Dla wielu klinicystów i prawie wszystkich naszych pacjentów bardzo duże znaczenie ma całkowity czas aktywnej fazy leczenia. Przewidywane skrócenie leczenia jest istotne z przyczyn wielorakiego rodzaju, w tym zadowolenia pacjenta, zarządzania praktyką, ergonomii i sukcesu finansowego.
 S19  Oto, co stosujemy i co zalecamy. Zauważmy, że nie wymieniono tu żadnych pierścieni na trzonowce a także jeśli kiedykolwiek włączany jest drugi górny trzonowiec, na pierwszym trzonowcu umieszczane są zamki przeznaczone dla przedtrzonowców. Nie zaleca się tego samego dla pierwszych dolnych trzonowców, ponieważ ich korony mają zbyt krótki wymiar w kierunku okluzyjno-dziąsłowym, aby możliwe było przyklejenie zamka. Zaleca się wybór In-Ovation R, ze względu na fakt, iż w zamkach na przedtrzonowce rzadko zdarzają się trudności z otwieraniem zamknięcia.
 S20  Teoretyczna zasada mówiąca, że zamek powinien być umieszczony centralnie na koronie, nie zawsze jest przestrzegana. Częściowo jest to spowodowane trudnościami technicznymi, jakie napotyka takie umieszczanie zamków. Być może jeszcze ważniejszym powodem jest zaplanowane i zamierzone „niewłaściwe” pozycjonowanie przyczepu, które wywoła pożądane przeciwnie skierowane momenty. Jedyna specyficzna reguła dotycząca naklejania zamów, jaka powinna być przestrzegana w większości przypadków: umieszczaj zamki na obu górnych siekaczach przyśrodkowych w podobny sposób. Pacjenci nie wybaczają złej końcowej pozycji ich dwóch przednich zębów!
 S21  Przedstawiono tutaj niektóre z lepiej poznanych „błędów” w umieszczaniu zamków. Nie są to oczywiście wszystkie pomyłki. Klinicysta powinien rozpoczynać osiąganie rezultatu końcowego i retencję już w momencie pozycjonowania aparatów.
 S22  Zwykle wysokości szczelin zamków są podawane w postaci tabelarycznej, wyrażane w milimetrach, odpowiednio dla zębów odcinka przedniego i bocznego, jako odległość od krawędzi tnącej lub od powierzchni zgryzu,. Dla naszego systemu tabela wyglądałaby w sposób następujący, przy założeniu symetrii kwadrantów obu łuków zębowych:
Ząb          1    2     3    4   5   6   7
Szczęka    4   3,5  4,5   4   4   4   4
Żuchwa     4    4     4    4   4   4   4
 S23  Można przewidzieć, że system samoligaturujący jeszcze bardziej zmniejszy potrzebę stosowania pierścieni na trzonowce. W niedawnej publikacji w JCO [wrzesień 2004] przedstawiono przekonujące powody stosowania bezpośrednio przyklejanych aparatów podniebiennych, w ten sposób jeszcze bardziej eliminując potrzebę używania pierścieni. Stosowanie przyklejanych rurek poprawia dokładność ich zamocowania a także służy również dobremu stanowi tkanek przyzębia.
S24 Trudne, a może nawet niewłaściwe, byłoby podanie dokładnego przepisu wymiany łuków i zmian ich rozmiarów. Jeżeli nie zachodzą jakieś niezwykłe okoliczności, niniejszą sekwencję należy traktować jako „typową i zwykle stosowaną.”
S25 Podobnie jak w przypadku łuku górnego, kolejność łuków dla żuchwy stanowi logiczną sekwencję. Zauważmy, że poza niwelowaniem i szeregowaniem, łuk dolny odgrywa również dużą rolę w otwieraniu zgryzu.
S26 Drut stalowy, który wchodzi w interakcję z zamknięciem, (okrągły 18”) jest przez nas polecany jako „drut roboczy.” Druty cieńsze od niego, np. 16” będą przez przeważającą część czasu pasywne, podczas gdy grubsze, np. okrągły 20” lub 16 x 22” będą oddziaływać siłą większą niż pożądana i mogą przyczyniać się do zwiększania tarcia w układzie.
S27 Z żuchwą związane są dwa dodatkowe warunki. Po pierwsze, istnieje większa podatność żuchwy do zniekształceń pod wpływem sił powstających wskutek czynności żucia. Po drugie, często jesteśmy zależni od zmian poziomu tego drutu, zwłaszcza z odwróconą krzywą Spee stosowanego do otwierania zgryzu. Z tego powodu druty stosowane w łuku dolnym są zwykle na początku leczenia nieco grubsze od łuków stosowanych w szczęce.
S28 Chociaż Nitinol i podobne wysoce elastyczne druty stanowią wielki dar dla ortodoncji oraz ortodontów, nie zalecamy ich stosowania po początkowej fazie leczenia.
S29 Niekiedy ogólne informacje na temat czasu trwania różnych typowych etapów leczenia mogą okazać się przydatne.To oczywiście nie są parametry stałe, niemniej jednak w przybliżeniu informują o czasie niezbędnym do osiągnięcia celów poszczególnych standardowych faz leczenia. Proste obliczenie arytmetyczne wykaże, że jeśli wszystko przebiega prawidłowo, większość wad zgryzu zostaje wyleczonych w ciągu około 12-15 miesięcy.
S30 Istnieją liczne metody tworzenia oporu przeciwko większości niepożądanych ruchów zębów. Najczęściej opór ten, czy też zakotwienie, jest kreowany dla bocznego segmentu łuku zębowego. Ponieważ siły stosowane z systemem In-Ovation są ogólnie na niższym poziomie, pojawia się mniejsza utrata zakotwienia, czyli siły powodujące przemieszczanie zębów odcinka bocznego są ogólnie słabsze. W następstwie tego, w większości przypadków nie jest trudno osiągnąć odpowiednią siłę zakotwienia.
S31 Zaleca się niestosowanie sił powstających poza zamkiem, kiedy używane są druty NiTi. System mięśniowy ust i twarzy będzie oddziaływał na zęby i dlatego też znaczna część pożądanych ruchów zębów zachodzi samoistnie. Jeżeli do osiągnięcia oczekiwanego przemieszczenia zęba konieczny jest jeszcze jakiś ruch dodatkowy, mechanizmy odpowiadające za ten ruch powinny być umieszczone poza łukiem zębowym i przykładane wyłącznie w fazie stosowania drutów stalowych.
S32 Wyróżnikiem tego systemu leczenia jest ograniczenie niezbędnego wymiaru zakotwienia i nieznaczny stopień jego utraty właśnie dzięki wywieranym niskim poziomom sił.
S33 Korekta linii środkowej przy użyciu systemu ligaturowanego tradycyjnie może okazać się żmudnym i czasochłonnym procesem. Ponieważ ruch zęba w warunkach niskiego tarcia wymaga przyłożenia słabszej siły, ruchy zębów mogą być wywoływane bardziej skutecznie i przy większej kontroli. Mechanizmy pozałukowe sprawiają, że te asymetryczne ruchy stają się całkiem przewidywalne i łatwe
S34 Po retrakcji kła przestrzeń pomiędzy bocznym siekaczem a kłem nie będzie tak duża, jak to ma miejsce po stosowaniu tradycyjnych mechanizmów. Zjawisko to ułatwia zamykanie przestrzeni w odcinku przednim i sprzyja retencji, dzięki ograniczeniu tendencji do ponownego otwierania się przestrzeni.
S35 Zauważmy, że pozałukowe łańcuszki elastyczne mają szereg zastosowań, wykorzystuje się je do asymetrycznych przemieszczeń zębów, takich jak te niezbędne do skorygowania linii środka
S36 Bezbarwny łańcuszek elastomerowy jest zakładany tak, aby nie wpływał na dynamikę układu łuk-szczelina zamka. Należy zwrócić uwagę, żeby łańcuszek nie był poprowadzony w poprzek krawędzi tnących zębów, ani nie przesuwał się w kierunku dziąseł. Zalecane jest, aby pomiędzy łukiem a łańcuszkiem była zawiązana zwykła, cienka ligatura.
S37 Mechanizmy pozałukowe mają jeszcze jedną cechę: mogą być stosowane w taki sposób, aby oddziaływać na zęby bardzo małymi siłami. Ilość oczek łańcuszka nie musi mieć związku z ilością zębów pomiędzy dwoma punktami końcowymi. W typowym przypadku stosujemy łańcuszek o ilości oczek prawie dwukrotnie większej od ilości zębów w danym łuku. W przypadku ekstrakcyjnym (zęby przedtrzonowe) i na obszarze od pierwszego trzonowca do pierwszego trzonowca możemy użyć 16-20 oczek.
S38 Na przedstawionym zdjęciu wyraźnie widać, że łańcuszek elastyczny założony pomiędzy kłem a przedtrzonowcem byłby zbyt mocno rozciągnięty. Umieszczając go poza łukiem można wybrać siłę aktywacji, ponieważ odległość pomiędzy zamkami nie jest już czynnikiem ją determinującym.
S39 Jeżeli tork jest fizycznie określany jako zmiana położenia długiej osi zęba w wymiarze wargowo językowym, należy wziąć pod uwagę, iż większość tego przemieszczenia zachodzi we wczesnych fazach leczenia, a nie na jego końcu. W przypadku systemu In-Ovation istnieje szereg etapów, w których tork uzyskuje się szybciej i z zachowaniem lepszej kontroli.
S40 Podstawowe przesłanie w tym obszarze to: zmniejszaj poziom siły! To główny powód, dla którego zawsze gdy to tylko jest możliwe, nie umieszcza się niczego na powierzchni styku pomiędzy szczeliną zamka a łukiem. Szczególnie niekorzystnie oddziałują elastomery, albo w formie łańcuszka założonego na każdy zamek albo jako pojedyncze ligatury wokół skrzydełek zamków. Możliwe jest ukośne zakładanie tych ligatur, celem „pokolorowania pacjenta”, bez wkraczania w ten trudny do oczyszczenia obszar.
S41 Ta część dotyczy prawie wyłącznie niebezpieczeństwa przeciążenia systemu. Nie sposób powiedzieć tego zbyt dobitnie: utrzymuj siły na niskim poziomie; daj systemowi szansę, aby sam sobie poradził.
S42 To ponownie przypomina koncepcję nieingerowania w interakcję zachodzącą pomiędzy szczeliną zamka łukiem a interaktywnym zamknięciem. Nie rezygnujmy z korzystania z korzystnych cech wbudowanych w system.
S43 W pierwszych latach stosowania systemu In-Ovation do przygotowywania pacjentów do zabiegów chirurgii ortognatycznej, przekonano się, że podczas zabiegu chirurgicznego na cały segment zębowy trzeba oddziaływać dużą siłą. Drut jest logicznie najlepszym elementem, który można uchwycić narzędziami. Kiedy drut jest ciągnięty, wypada ze szczelin zamków, przezwyciężając elastyczność zamknięcia. Wkrótce okazało się, że dowiązanie łuku ligaturą pozwoli na wyeliminowanie tego problemu.